Quoi de neuf Docteur? La place des drogues en santé mentale

Par Marie Noël, psychologue clinicienne

Bon nombre de clients (patients) dans notre clinique rapportent avoir commencé à avoir des symptômes anxieux et dépressifs après une consommation de drogues, que ce soit après un événement isolé de consommation (une fois, une soirée, avec des amis) ou après une consommation plus régulière de substances.  Avec la légalisation du cannabis, on a vu circuler plus d’un article sur les dommages sur le cerveau que peuvent faire certaines molécules comprises dans cette substance, surtout sur les cerveaux de jeunes adultes et adolescents. Sur des cerveaux déjà vulnérables au plan génétique, il n’est pas rare qu’une consommation de substances entraîne un épisode psychotique.  Il arrive aussi qu’un épisode symptomatique puisse survenir après consommation alors qu’il n’y avait pas nécessairement de vulnérabilité à ce niveau au sein de la famille.  Si on en reste là, on est assez certains et convaincus que la consommation de drogues comporte un risque pour la santé mentale.
Or, quelques clients (patients) ont aussi vu leurs symptômes diminuer après une consommation de substances.  Mis à part les prescriptions d’ordonnance médicale de médicaments reconnus pour le traitement de problématiques de santé mentale, certains ont vu leurs symptômes anxieux ou leurs douleurs chroniques diminuer après une consommation minime et contrôlée de cannabis thérapeutique (du moins à court-terme pour l’anxiété, parce qu’on sait qu’il existe des effets dépresseurs à long-terme chez les consommateurs de cannabis et que les teneurs différentes des composantes actives dans le cannabis - THC et CBD - sont impliquées dans les effets observés).  Puis, j’apprenais à la fin-octobre lors de la lecture d’une édition spéciale « Santé Mentale » du Time Magazine (time.ca) que la kétamine est maintenant une avenue considérée dans le traitement de la dépression réfractaire aux autres traitements connus (anti-dépresseurs INRS).  Vous avez bien lu, la kétamine, ou communément appelée de la « Ké » ou la « special K » sur le marché noir, reconnue pour ses effets hallucinogènes et expériences « transcendantales »!  Cette découverte a été plus largement diffusée sur les ondes de l’émission du Dr. Oz du 24 octobre 2018.  C’est là que ça devient complexe et que l’on constate encore une fois la multitude de facteurs impliqués dans les problèmes de santé mentale et dans la guérison et qu’il est impossible, même si souhaitable, de cerner avec plus d’exactitude ce qui a un impact sur quoi et sur qui.
Loin de moi l’idée de sous-entendre que les drogues ne comportent aucun danger et d’encourager la prise de risques qui pourrait amener des accidents malheureux au plan de la santé physique et mentale, mais s’intéresser scientifiquement plus spécifiquement à ce qui se passe quand un cerveau consomme une drogue s’avère une avenue pertinente pour celui qui veut découvrir de nouvelles pistes d’intervention et de guérison.  Comme il existe un fort stigma à l’égard de la consommation de substances, de multiples tabous et problèmes de société et intérêts économiques associés, cette recherche n’est peut-être pas encouragée d’emblée et j’imagine que comme chercheur, ça prend une certaine notoriété, en plus de moyens financiers, pour s’y aventurer.
On évalue à 30% le taux de dépression réfractaire aux autres formes connues de traitement.  C’est beaucoup de penser qu’un peu moins du tiers des clients (patients) souffrant de dépression ne voient aucune amélioration quand ils prennent des anti-dépresseurs.  La découverte de l’efficacité de la kétamine s’est faite un peu par hasard, lorsque des chercheurs californiens à San Diego se sont intéressés de plus près aux possibles effets secondaires de la kétamine dans le traitement de la douleur chronique, en recensant les données de plus de 40 000 patients compris dans une base de données américaine fournie par la FDA. Ils ont alors découvert que la kétamine pouvait possiblement avoir un impact prometteur sur les symptômes dépressifs.  Ils ont observé une réduction de 50% des symptômes dépressifs chez les patients traités par la kétamine, par rapport aux patients traités avec d’autres médicaments contre la douleur. D’une manière générale, les patients traités par la kétamine avaient moins de douleur et présentaient moins d’effets secondaires (Estelle, B, 2017).
Cette première découverte a donné ensuite lieu à des études expérimentales plus spécifiques sur le traitement de la dépression par la kétamine.  On y a découvert notamment que l’effet anti-dépresseur de la kétamine implique les récepteurs NMDA au glutamate, plutôt que les récepteurs de la sérotonine, de la noradrénaline ou de la dopamine, comme c’est le cas pour les différents anti-dépresseurs INRS.  L’effet est également rapide, c’est-à-dire que les patients traités voient une atténuation de leurs symptômes dans les heures qui suivent l’administration, expérimentant ensuite un « peak » d’efficacité après 1 journée, puis les effets s’estompent graduellement entre 3 à 12 jours après le traitement.  Les effets bénéfiques peuvent durer des mois chez les patients qui ont recours à des traitements continus à 2 à 4 jours d’intervalles.  Par ailleurs, il ne faut pas négliger les effets indésirables possibles, c’est-à-dire des symptômes dissociatifs et des hallucinations ainsi que des impacts possibles au niveau cardiaque (Andrade, C. 2017).  Le dosage utilisé est également assez faible (0.1 mg à 0.5 mg), il peut être administré sous plusieurs formes (intraveineuse, intramusculaire, sous-cutanée) (Loo, C.K. et al, 2016).
On apprenait par Radio-Canada le 8 mars 2019 qu’un premier vaporisateur nasal a été approuvé pour la commercialisation par la FDA aux États-Unis, basé sur un dérivé de la kétamine, l’eskétamine.  Dans l’article publié sur le site de la plate-forme, on apprend ceci : « cette utilisation était le meilleur compromis entre une dose efficace et une dose facilement contrôlable et sécuritaire, un entre-deux entre la pilule et l’injection.  Malgré ces effets prometteurs, les études qui ont été soumises lors du processus d’évaluation à la FDA ont donné des résultats variables, qui poussent plusieurs chercheurs à appeler à la prudence. De plus, on en sait encore trop peu sur les effets à long terme et les possibles effets secondaires de ces médicaments.  Les risques d’hallucinations ou d’un sentiment de dissociation transitoire persistent, tout comme la possibilité d’abus de la part du patient. C’est pour cette raison que la FDA a approuvé le médicament en y apposant son plus haut niveau d’avertissement ».
Certains psychiatres sont donc prudents ou sceptiques actuellement quand ils pensent à l’application du traitement par la kétamine pour les patients dépressifs (ça prend des installations appropriées pour administrer et surveiller le traitement notamment).  D’autres seront plus enthousiastes et diront qu’il s’agit d’une révolution dans le traitement pharmacologique de la dépression et qu’il n’y avait pas eu de telle découverte depuis des décennies.  Pour les clients(patients) qui se trouvent au fond du trou noir, désincarnés et déconnectés, et pour qui les « mots pour se dire » ne suffisent pas ou ne permettent pas de se raccrocher, pour qui les traitements pharmacologiques n’ont pas été concluants, il s’agit d’une lueur d’espoir nouvelle à l’horizon.
Références
Journalistiques ou autres :
1.    Estelle, B. (2017). Kétamine : un nouvel antidépresseur? (blogue sur le site etatdepressif.com).
2.    Oaklander, M. (2018). Hope from a strange source. Time Magazine Special Edition, Mental Health A new Understanding.
3.    Renaud Manuguerra-Gagné (2019). Un vaporisateur nasal pour traiter la dépression. Radio-Canada (site web : ici.radio-canada.ca , publié le 8 mars 2019).
Scientifiques :
1.    Andrade, C. (2017). Ketamine for depression, 1: Clinical summary of issues related to efficacy, adverse effects and mechanisms of action. Journal of Clinicial Psychiatry, Apr, 2017, 78(4).
2.    Loo, C.K. et al. (2016). Placebo-controlled pilot trial testing dose titration and intravenous, intramuscular, subcutaneous routes for ketamine in depression. Acta Psychiatrica Scandinavica. Jul;134(1):48-56.